Reajuste do plano de saúde: o que muda entre individual, coletivo por adesão e empresarial

Poucas cartas assustam tanto quanto o aviso de reajuste do plano de saúde. E boa parte do susto vem de não saber como aquele índice foi definido, nem se ele segue alguma regra.

A resposta depende do tipo de contrato. Planos individuais ou familiares, coletivos por adesão e empresariais têm regras de reajuste diferentes. Entender essas diferenças ajuda tanto na hora de escolher um plano quanto na hora de avaliar se o reajuste recebido faz sentido.

Os dois tipos de reajuste

Antes de falar dos contratos, vale separar os dois motivos pelos quais uma mensalidade pode subir.

Reajuste anual. Acontece uma vez por ano, normalmente no aniversário do contrato. Ele existe para recompor a variação dos custos da assistência médica, como preços de procedimentos, incorporação de novas tecnologias e frequência de uso.

Reajuste por faixa etária. Acontece quando o beneficiário muda de faixa de idade. As faixas e os percentuais de cada mudança precisam estar previstos no contrato, e as regras da ANS limitam como esses aumentos podem ser distribuídos entre as faixas.

Os dois podem acontecer no mesmo ano, o que explica alguns aumentos maiores do que o esperado.

Plano individual ou familiar: teto definido pela ANS

Nos planos individuais e familiares, contratados diretamente pela pessoa com a operadora, o reajuste anual tem um limite máximo definido todos os anos pela ANS. A operadora pode aplicar um índice igual ou menor, mas não maior.

Esse é o formato com a regra mais previsível para o consumidor. Por outro lado, hoje poucas operadoras vendem planos individuais, e a oferta varia bastante de região para região. Por isso, muitas famílias acabam contratando pelo coletivo por adesão ou pelo empresarial.

Coletivo por adesão: negociado entre operadora e contratante

O plano coletivo por adesão é contratado por meio de uma entidade de classe, sindicato ou associação, geralmente com a participação de uma administradora de benefícios. O beneficiário precisa ter vínculo com essa entidade.

Nesse formato, o reajuste anual não segue o teto da ANS para planos individuais. Ele é negociado entre a operadora e a pessoa jurídica contratante, levando em conta fatores como a variação dos custos e a utilização do grupo. A operadora deve informar o índice aplicado, e a ANS acompanha esses reajustes.

Na prática, isso significa que o índice pode ficar acima ou abaixo do teto dos individuais, dependendo do ano e do contrato. Por isso é importante olhar o histórico de reajuste da operadora e da entidade antes de aderir.

Plano empresarial: negociado, com regra especial para empresas pequenas

No plano empresarial, contratado por uma empresa para sócios, funcionários e dependentes, o reajuste anual também é negociado entre a operadora e a empresa contratante. A utilização do plano pelo grupo tem peso importante nessa conta.

Para contratos pequenos, a ANS criou uma regra específica. Nos contratos com até 29 vidas, a operadora precisa agrupar todos esses contratos e aplicar um reajuste único ao grupo. A lógica é diluir o risco: em uma empresa com poucas pessoas, uma única internação cara poderia gerar um reajuste muito alto se o cálculo fosse feito só com aquele contrato.

Para empresas com mais vidas, o reajuste tende a refletir mais diretamente a utilização do próprio grupo. Isso pode ser bom para equipes que usam pouco o plano e mais desafiador para equipes com uso alto. Nesses casos, a negociação na renovação faz diferença.

Resumo das diferenças

• Individual ou familiar: reajuste anual limitado ao teto definido pela ANS;
• Coletivo por adesão: reajuste anual negociado entre operadora e entidade contratante, sem o teto dos individuais;
• Empresarial até 29 vidas: reajuste negociado, calculado de forma agrupada com outros contratos pequenos da mesma operadora;
• Empresarial com mais vidas: reajuste negociado, com peso maior da utilização do próprio grupo;
• Em todos: pode haver reajuste por mudança de faixa etária, conforme o contrato.

Como avaliar o reajuste que você recebeu

Recebeu o aviso? Alguns passos ajudam a entender se o índice faz sentido:

1. Identifique o tipo de contrato. A regra aplicável depende disso;
2. Separe os dois reajustes. Veja se houve também mudança de faixa etária no período;
3. Confira o comunicado. A operadora ou administradora deve informar o índice e a base do reajuste;
4. Compare com o mercado. Veja quanto custaria hoje um plano equivalente em outras operadoras, com rede parecida;
5. Avalie a portabilidade. Dependendo do caso, é possível trocar de plano aproveitando carências já cumpridas, desde que os requisitos da ANS sejam atendidos.

No caso das empresas, a renovação é o momento de negociar. Levar dados de utilização, comparações de mercado e alternativas concretas melhora bastante a conversa com a operadora.

Como se preparar antes de contratar

O melhor momento para pensar no reajuste é antes da assinatura. Algumas perguntas úteis:

• Qual foi o histórico de reajuste desse plano ou dessa operadora nos últimos anos?
• Quais são as faixas etárias previstas no contrato e quando a família ou a equipe muda de faixa?
• No coletivo por adesão, qual entidade e qual administradora estão envolvidas?
• Na empresa, quantas vidas o contrato terá, e se ele entra ou não no agrupamento de contratos pequenos?

O plano mais barato no primeiro ano nem sempre continua sendo o mais barato depois de alguns reajustes.

Fale com a LTJ

A LTJ analisa o reajuste recebido, compara com as opções do mercado e, no caso das empresas, negocia na renovação. Quando trocar vale a pena, mostramos a comparação lado a lado. Se o seu plano acabou de reajustar, ou se você quer entender o que esperar antes de contratar, fale com a gente. A primeira conversa serve para entender o seu caso, e a consultoria não tem custo para você.